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PRAGE - Retours d'expérience

Soumission de retour d'expérience (REX)

Partagez vos expériences.

Vos analyses approfondies de causes peuvent être partagées sur la plateforme PRAGE sur le site de l'ARS.

Téléchargez la maquette et les consignes de rédaction sur le site du CCECQA.

Et renvoyez votre document  à regine.leculee@ccecqa.asso.fr ou à nathalie.robinson@ccecqa.asso.fr.

Il sera relu en toute confidentialité par l'unité opérationnelle PRAGE et un expert du domaine puis mis en forme en s'assurant du respect de l'anonymat avant d'être mis en ligne.

Indiquez nous vos coordonnées pour vous contacter directement si des précisions s'avéraient nécessaires..

Vous pouvez vous appuyer sur les grilles ALARM proposées par la HAS pour étayer votre présentation.

Les fiches retour d'expérience (REX)
  • Médecine

- Analyse Approfondie de Cas 4 : Extravasation d’une chimiothérapie

- Analyse Approfondie de Cas 7 : Surdosage en colchicine

- Analyse Approfondie de Cas 9 : Chute en service d’urgences - Suivi d’un hématome extra dural

- Analyse Approfondie de Cas 29 : Corps étranger dans l’hypopharynx

- Analyse Approfondie de Cas 33 : Suicide par embolie gazeuse volontaire à partir d’une voie veineuse périphérique

- Analyse Approfondie de Cas 38 : Surdosage lors de l’administration d’un vaccin BCG

- Analyse Approfondie de Cas 45 : Hospitalisation d’une adolescente en réanimation après passage à l’acte suicidaire en unité de soins.

- Analyse Approfondie de Cas 47 : Myocardite fulminante chez un enfant de 2 ans

  • Chirurgie

- Analyse Approfondie de Cas 1 : Erreur de cote - Réintervention immédiate

- Analyse Approfondie de Cas 3 : Inhalation Post opératoire

- Analyse Approfondie de Cas 5 : Inhalation durant la nutrition entérale

- Analyse Approfondie de Cas 6 : Oubli de Compresse intra abdominale

- Analyse Approfondie de Cas 8 : Infection du site operatoire - Réintervention non programmée

- Analyse Approfondie de Cas 23 : Oubli d’un corps étranger intra abdominal durant une intervention chirurgicale - Réintervention non programmée

- Analyse Approfondie de Cas 31 : Décès par perforation myocardique au décours d’un drainage d’une péricardite

- Analyse Approfondie de Cas 46 : Décès par syndrome de Mendelson lors d’une intubation en urgence

  • Obstétrique

- Analyse Approfondie de Cas 19 : État septique généralisé à J7 d’une césarienne

- Analyse Approfondie de Cas 28 : Retard à la réalisation de la réanimation d’un nouveau-né

- Analyse Approfondie de Cas 40 : Retard de prise en charge d’une hémorragie du post-partum après césarienne

- Analyse Approfondie de Cas 41 : Retard de diagnostic et de prise en charge d’une anémie du post partum

  • Santé Mentale

- Analyse Approfondie de Cas 21 : Décès par suicide d’un patient pendant son hospitalisation

- Analyse Approfondie de Cas 24 : Décès par suicide d’un patient pendant son hospitalisation

- Analyse Approfondie de Cas 26 : Décès par suicide d’une patiente pendant son hospitalisation

- Analyse Approfondie de Cas 32 : Suicide par intoxication médicamenteuse volontaire

- Analyse Approfondie de Cas 34 : Décès par médiastinite suite à une fausse route alimentaire

- Analyse Approfondie de Cas 42 : Décès par suicide d’un patient pendant son hospitalisation

  • SSR

- Analyse Approfondie de Cas 10 : Surdosage en insuline

- Analyse Approfondie de Cas 12 : Insuffisance respiratoire aiguë chez un patient trachéotomisé entrainant une hospitalisation en urgence

- Analyse Approfondie de Cas 37 : Surdosage en méthotrexate

  • Médico-social

- Analyse Approfondie de Cas 11 : Désunion cicatricielle de mastectomie après transfert précoce en EHPAD

- Analyse Approfondie de Cas 27 : Substitution inappropriée de Rivotril ® (clonazepam) par du Valium® (diazepam)