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Territoire de Soins Numérique (TSN)

Innover dans les Landes face au défi des pathologies chroniques

Pour répondre à l'augmentation des pathologies chroniques, le projet XL ENS a été retenu dans le programme national " Territoire de Soins Numérique ".

Piloté par l'Agence régionale de santé d'Aquitaine, XL ENS est porté par les acteurs du département des Landes et s'appuie sur le soutien opérationnel du GCS Télésanté Aquitaine, notamment pour la mise à disposition des services de e-santé.

Par la mise en œuvre de la plateforme territoriale d’appui " Santé Landes ", composée d’une cellule territoriale et d’outils numériques innovants co-construits avec les professionnels, ce projet aquitain accompagne l’évolution de la prise en charge des patients, centrée sur les soins de premier recours et un accompagnement à domicile en toute sécurité.

Insuffisance cardiaque, broncho pneumopathie chronique obstructive, diabète… Il s'agit de permettre aux personnes atteintes de maladies chroniques, en situation parfois complexe, de rester chez elles grâce à une surveillance efficiente qui s'inscrit dans la durée. Pour cela, l'organisation mise en place permettra d'allier une permanence, une continuité et une globalité de prise en charge.

Ce projet s’appuie sur une véritable dynamique partenariale entre les acteurs institutionnels et de santé du territoire qui a permis la création de Santé Landes : Centres hospitaliers, structures d’hospitalisation à domicile, Département des Landes, Mairie de Mont-de-Marsan, CIAS et CCAS, Maia, Clic, URPS médecins libéraux, infirmiers et pharmaciens, Ordre des médecins et des pharmaciens, Maisons pluridisciplinaires de santé, CPAM des Landes, MSA Sud Aquitaine, UDAF.
De nombreux partenaires régionaux sont également impliqués comme la CARSAT Aquitaine, le Conseil régional, le CISS Aquitaine, le CHU, l’université de Bordeaux, la conférence régionale de la santé et de l’autonomie...


Répondre aux défis démographiques et aux besoins de santé des populations
Conçu pour traiter les maladies aigües, le système de santé actuel doit désormais répondre au défi des maladies chroniques. Les projections démographiques font apparaître un vieillissement de la population pour les prochaines années induisant une augmentation des besoins de prise en charge pour des maladies chroniques. Pour faire face à cette situation, le système de santé doit privilégier les soins de ville et le domicile grâce à la coordination des parcours, l'hospitalisation n'intervenant que quand cela est nécessaire.


Une organisation de proximité innovante

L’équipe Santé Landes propose de nouveaux moyens pour aider le médecin généraliste dans son rôle central auprès du patient, faciliter la coordination des professionnels des secteurs sanitaires, médico-sociaux et sociaux et répondre aux besoins des personnes atteintes de maladies chroniques.

Installée dans le centre de Mont-de-Marsan, l’équipe est composée de compétences pluridisciplinaires (médecin, infirmières, assistantes sociales, conseillères en économie sociale et familiale). Pour permettre un accès simple et rapide à Santé Landes, un numéro d’appel unique a été mis en place aussi bien pour les professionnels que pour les patients (05 33 130 130 - prix d’un appel local). Le suivi et l’accompagnement sont personnalisés.

Les services offerts par l’équipe Santé Landes ont pour objectif de :

  • fluidifier les parcours de santé des personnes atteintes de maladies chroniques (ex : cancers, affections respiratoires chroniques, diabète, maladies cardiovasculaires...) en appui aux professionnels des secteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux,
  • déclencher des services permettant la prise en charge à domicile (ex : aide ménagère, portage des repas, soins infirmiers à domicile, …),
  • répondre aux différentes sollicitations des professionnels, patients, aidants (information, orientation, expertise,…),
  • solliciter l’intervention des gestionnaires de cas pour les patients dans les situations les plus complexes,
  • assurer un traitement rapide des alertes (dégradation soudaine de l’état de santé du patient, non observance du traitement, …).

Les médecins généralistes peuvent ainsi bénéficier auprès de Santé Landes d’un appui pour leur permettre de gagner du temps et de se recentrer sur leur pratique :

  • organisation et traçabilité des rendez-vous de leurs patients avec les spécialistes,
  • organisation des hospitalisations programmées avec les établissements de santé,
  • transmission des informations lors d’une hospitalisation d’urgence ou programmée,
  • aide pour la mise en place d’un plan personnalisé de santé afin d’améliorer le parcours de santé du patient,
  • partage sécurisé d’informations actualisées utiles à la coordination des parcours de leurs patients.

De leur côté, les patients bénéficient grâce à Santé Landes :

  • d’une orientation facilitée dans leur parcours de santé (ex : prise de rendez-vous de spécialistes, accès à la prévention, orientation vers un accompagnement psychologique, …)
  • d’une mobilisation et d’une coordination des dispositifs sanitaires, sociaux et médico-sociaux favorisant leur maintien à domicile en toute sécurité (ex : aide ménagère, portage des repas, soins infirmiers à domicile, …).

Un portail internet www.sante-landes.fr.

Un portail internet " Santé Landes " offre des informations accessibles à tous (patients et professionnels) sur les services de Santé Landes, les parcours de santé sur le territoire…

Le portail " Santé Landes " est un outil de partage et de communication pour tous les partenaires du projet. Les organismes d'assurance maladie, les établissements et services d'accompagnement et de soins participent à son enrichissement et peuvent l'utiliser comme relais d'information.

De nouveaux outils numériques pour accompagner l’évolution de la prise en charge des patients

Le projet intègre un volet ambitieux de développement d'outils numériques par le consortium Capgemini-Orange. Ces outils novateurs sont basés sur la plateforme PAACO. Cette Plateforme Aquitaine d'Aide à la COmmunication santé permet aux professionnels d'échanger au sujet du suivi de leurs patients.

Les nouveaux outils numériques sont co-construits avec les professionnels et leur déploiement progressif bénéficie de l'appui opérationnel du GCS Télésanté Aquitaine :

  • Le " Navigateur Pro " donne aux professionnels un accès sécurisé, depuis leur cabinet ou en mobilité (tablette, Smartphone), à l'ensemble des informations utiles à la coordination et la prise en charge de leurs patients et aux services proposés par Santé Landes.
  • Le " Compagnon Santé " est un outil destiné aux patients et aux aidants. Une première version, disponible courant 2016, permet de les accompagner dans leur parcours de santé (informations, prévention…).
Les grandes étapes du projet

Depuis mi septembre, les professionnels de Santé Landes prennent en charge des patients. Ces personnes leur sont orientées par leurs médecins ou leurs pharmaciens, des établissements hospitaliers, des structures d'accompagnement à domicile, des MAIA.

Les patients suivis sont généralement dans une situation sanitaire ou sociale difficile. Santé Landes aide les médecins à trouver des solutions permettant de fluidifier et sécuriser leur parcours de soins.

Le développement des outils se fait en co-construction avec les utilisateurs. Les premières versions sont déjà à la disposition des professionnels.

Parallèlement au déploiement de ces outils, les services proposés par la cellule aux professionnels et aux patients s'enrichissent.

Pour faciliter son insertion parmi ses partenaires, Santé Landes bénéficie des actions de cinq chargés d'accompagnement territoire.

Ces derniers rencontrent les professionnels de santé pour les sensibiliser sur le dispositif mis en place et les accompagner dans l'usage des outils numériques.

Le calendrier

En 2015, 1er semestre - deux chantiers simultanés

Chantier organisation :

  • travaux de préparation de la préfiguration de la cellule territoriale d'appui
  • ouverture de la cellule territoriale d'appui avec montée en charge de son activité
  • information et formation des professionnels de santé

Chantier outils :

  • procédure de dialogue compétitif conduisant au choix du consortium
  • début de la construction des outils numériques

A partir du second semestre 2015 et jusqu'en 2017 :
En collaboration avec le consortium Capgemini-Orange

  • renforcement l'organisation de la cellule territoriale d'appui
  • construction et déploiement des nouveaux outils numérique

Les travaux de réflexion sur la pérennisation du dispositif sont en cours. L'évaluation du projet est assurée par l'université de Bordeaux, le CHU de Bordeaux et un consortium d'équipes de recherche et d'expertise.